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| お客さま情報をご入力ください。パンフレットと申込書類一式をお送りいたします。 |
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上の住所の続き（番地以降）を以下にご入力ください。 |
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例）1-23-45マンション101号室 |
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| 下記の注意事項と個人情報の取扱についてご確認の上、「請求する」ボタンを押してください。 |
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| 注意事項 |
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被保険者本人としてご契約いただける方は保険始期日時点で満69才以下の方に限ります。なお、満70才以上であっても、ご同居の親族に満69才以下の方がいる場合、その方を被保険者本人とした夫婦型、家族型、配偶者対象外型でお申込みいただけます。 |
| ※ |
自転車等の交通乗用具で競技等(練習含む)をしている間のケガは補償の対象となりません。 |
| ※ |
業務中のご自身のケガは補償の対象となりますが、業務中の賠償事故（通勤中は除く）は補償の対象外となります。 |
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| 個人情報の取扱について |
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募集代理店 御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、自転車向け保険の資料を郵送することと、お問い合わせ・ご質問に対して回答するためであることを確認しました。 |
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| 本サイトでは、お客さまのプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を使用しております。 |
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